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指南共識推薦低分子肝素在老年患者的應用
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作者:文/康聯
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發布時間: 2025-11-28
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關于眾多老年相關指南共識中均提及了低分子肝素在老年患者的應用，比如LMWH應用于老年髖部骨折患者圍術期VTE預防、老年DVT的抗凝治療、老年缺血性腦卒中的抗凝治療、老年新冠病毒感染的抗凝治療等等，今天我做了整理供大家學習。
01、老年髖部骨折VTE預防
(1) 2022年國家衛生健康委委托北京積水潭醫院牽頭制定《老年髖部骨折診療與管理指南2022》，旨在推動老年髖部骨折的規范化診療，指南提及老年髖部骨折VTE的預防。
老年髖部骨折患者圍術期VTE預防
由于高齡、骨折創傷及手術操作、臥床及制動等因素的影響，老年髖部骨折患者是VTE的高危人群。老年髖部骨折圍術期應常規進行深靜脈血栓和肺栓塞風險評估，并且進行積極預防。推薦物理預防與藥物預防聯合使用。低分子肝素是**的藥物預防措施，推薦在入院即開始使用，手術前12小時停用，術后12小時恢復使用。對無法進行藥物注射的患者，可選擇新型口服抗凝藥。手術患者抗凝藥物應用時間為術后10-14天，VTE風險高的患者可延長至術后4-5周。
(2) 2022年10月，美國骨科醫師協會（AAOS）推出了《老年髖部骨折的的臨床診療建議2022》，其中包含11條強烈推薦建議與5條中等推薦建議。其中第二條強烈建議與靜脈血栓相關。
靜脈血栓栓塞預防
老年髖部骨折需進行靜脈血栓栓塞預防。（強烈推薦）
02、老年DVT的抗凝治療
2022年北京高血壓防治協會、中國卒中學會高血壓預防與管理分會等協會聯合發布了《老年心血管病多學科診療共識2022》，該共識以心血管內科、神經內科、老年科、藥學、康復科等多學科專家交叉診療為基礎，結合國內外*新循證醫學證據，為老年心血管病患者的診療方案提供權威、科學的指導。共識提及了老年DVT的抗凝治療。
急性DVT的治療
不合并腫瘤患者初始抗凝，推薦應用新型口服抗凝藥物（NOAC）或低分子肝素（LMWH）；長期抗凝建議NOAC，優于VKA；如不愿意或不能應用NOAC進行長期抗凝治療，建議應用VKA，優于LMWH。
合并腫瘤患者初始抗凝，推薦應用LMWH；長期抗凝治療建議應用LMWH，優于NOAC和VKA。
03、老年缺血性腦卒中的抗凝治療
2022年中國老年學和老年醫學學會發起并組織專家撰寫了《老年缺血性腦卒中慢病管理指南2022》。指南提及老年缺血性腦卒中的抗凝治療。
抗凝治療
對于心源性缺血性腦卒中患者，應采用抗凝治療預防再發腦卒中和血栓栓塞（Ａ１）。
04、老年新冠病毒感染的抗凝治療
(1) 2023年1月中華預防醫學會老年病預防與控制專委會、中華醫學會老年醫學分會和中國醫師協會老年醫學科醫師分會的倡導下，制定《中國老年人新型冠狀病毒感染診療專家共識（基層醫生版）（**版）》，以保障新型冠狀病毒疫情下老年人的生命安全與健康。共識提及了抗凝治療。
抗凝治療
抗凝治療有助于預防深靜脈血栓、減少機械通氣和降低死亡率。
門診一般不需常規抗凝治療，注意指導臥床老年人定時活動下肢，預防深靜脈血栓形成。
抗凝治療用于具有重癥高危因素、病情進展較快的中型患者，以及重型、危重型患者。在決定抗凝強度前，需對患者進行血栓-出血風險的個體化評估，權衡利弊。出血高風險患者酌情降低抗凝強度。住院患者建議常規進行靜脈血栓栓塞癥（VTE）篩查（D二聚體、纖維蛋白原降解產物、血常規、肝功、腎功、凝血常規、四肢靜脈血管超聲等）。
抗凝藥物的種類和用法應根據患者年齡、基礎疾病、凝血狀態、藥物相互作用、出血并發癥的救治條件等綜合因素來選擇。以較常用的低分子肝素為例，推薦用法用量：1.無禁忌的患者應用預防劑量的抗凝藥物，**低分子肝素，劑量為3000U-4000U，每日1次皮下注射。2.如病情進展較快或血栓栓塞風險較高而出血風險較低的非危重型患者則推薦治療劑量：低分子肝素，常用劑量100U·kg-1·d-1，每12小時一次皮下注射。3.如合并VTE，則按照相應指南進行治療。4.嚴重腎功能不全者（肌酐清除率<30mL/min）不建議在基層醫院抗凝治療。
老年患者是血栓事件的高危人群，也是出血事件的高危人群，若抗凝的同時應用糖皮質激素，血栓風險和消化道出血風險均升高，如抗凝聯合抗血小板藥物，則出血風險較高，可酌情應用抑酸劑，降低消化道出血風險，治療過程中需要加強評估，密切監測血常規以及血栓、出血等指標，同時監測糞便顏色和便潛血。
(2) 2023年1月河南省呼吸與危重癥學會、河南省呼吸疾病研究所發布了《老年人新型冠狀病毒感染診治方案（**版）》，提及了普通住院和ICU老年患者的抗凝治療。
抗凝治療
1）適應癥
用于具有重癥高危因素、病情進展較快的中型、重型和危重型患者；
2）注意事項
使用前完善大便隱血，排查有無近期活動性出血病史，在無禁忌證情況下可給予治療劑量的低分子肝素(LMWHs)或普通肝素(UFHs)進行抗凝干預；
對重癥和危重癥COVID-19患者進行靜脈血栓栓塞(VTE)風險篩查，并動態評估其演變情況。如果沒有VTE，按照普通危重患者預防抗凝處理原則。發生血栓栓塞事件時，按照相應指南進行治療。
對于老年新冠感染患者在進行抗凝治療時，需要3-5天復查血常規、凝血功能、大便常規，并且查房時需要觀察有無皮膚出血點、瘀斑，警惕出血事件發生。
